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Fehlermanagement und Risikomanagement

Wir pflegen eine positive Fehlerkultur. Unser Anspruch ist, gemeinsam besser zu werden. Die Fehlererfassung über unser CIRS-System und unser klinisches Risiko-Management tragen im Sinne der Patientensicherheit zur Risikominimierung bei.

Klinisches Risikomanagement

Um unsere Prozesse auch mit dem Blick auf das Risikomanagement von extern beurteilen zu lassen, haben wir an mehreren Standorten Risikoanalysen durch Experten durchführen lassen.

Die Analyse erstreckte sich nicht nur auf den medizinischen Bereich, sondern beinhaltete auch organisatorische, technische, bauliche und sonstige haftungsrelevante Bereiche.

Da Risiken in erhöhtem Maße dort gegeben sind, wo mehrere Fachabteilungen/Berufsgruppen einander zuarbeiten oder gemeinsam den Patienten versorgen, wurden zusätzlich diese sogenannten Schnittstellen genau unter die Lupe genommen.

Fehler-Management mit CIRSmedical

Die Patienten in unserer Obhut vertrauen darauf, größtmögliche Sicherheit während des Aufenthalts zu genießen. Es ist die Aufgabe unseres Qualitätsmanagement, frühzeitig mögliche Risikobereiche zu identifizieren, und durch schnelles Handeln mögliche Fehler und Patientenschädigung zu vermeiden.

Seit 2011 beteiligt sich das Städtische Klinikum München sich als eigene Berichtsgruppe am Berichts- und Lernsystem CIRSmedical. Dieses bundesweite und internetgestützte Meldesystem wird vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Aktionsbündnis Patientensicherheit, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Deutschen Pflegerat getragen.

Ziel ist es, anhand der freiwilligen und anonymen CIRS-Meldungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Fehlerquellen sowie Risiken zu erkennen und von den Erfahrungen anderer zu lernen. Durch die Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen können die geschilderten Situationen in Zukunft vermieden werden.

Unsere Mitarbeiter melden über das System jede verdächtige Risikoquelle. Eingehende Meldungen sind anonym und werden auch anonym behandelt. Sie werden ausgewertet und auf Verbesserungsmöglichkeiten überprüft.

Die Auswertung und mögliche Verbesserungsmaßnahmen werden regelmäßig vorgestellt und mit allen Beteiligten diskutiert. Einzelne CIRS-Meldungen werden im Intranet allen Mitarbeitern vorgestellt. Im Rahmen dieses Critical Incident Reporting Systems (CIRS) können wir in der StKM aus Fehlern und unerwünschten Ereignissen lernen. Bei der Analyse liegt ein Schwerpunkt auch auf der systematischen Ursachenforschung.

Lernen aus Fehlern und kritischen Ereignissen: 102 CIRS-Fälle in 2016

Unser zentrales Qualitätsmanagement bekam 2016 sehr viele wichtige und hilfreiche Meldungen über das Critical Incident Reporting Systems (CIRS). Insgesamt 102 CIRS Fälle wurden gemeldet.

Die CIRS-Meldungen reichten von der Beinahe-Verwechslung von Medikamenten bis zu einem Bericht über einen falschen Patienten, der mit falschen Unterlagen, falschem Identifikationsarmband und der falschen Bettbeschriftung in den OP transportiert wurde - was dort noch rechtzeitig festgestellt wurde. Fehler und kritische Ereignisse sind menschlich und Bestandteil unserer Arbeitswelt.

In fast allen Fällen konnten Empfehlungen ausgesprochen oder gar Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet werden. Das Ziel ist es, Risiken für den Patienten auszuschließen oder zumindest zu reduzieren.

Im Intranet und unserer Mitarbeiterzeitung dankt das CIRS-Team allen Beteiligten und motiviert für die Zukunft: „Wenn wir gemeinsam Fehler und kritische Ereignisse melden, analysieren und nach möglichen Verbesserungen suchen, schaffen wir eine motivierende Kultur des Vertrauens und damit eine wichtige Voraussetzung für die hohe Qualität in unserem Klinikum."

Vorgestellt: Management, Initiativen, Qualitätszertifikate und Patientensicherheit

Qualität, Zufriedenheit, Prozesse - wir wollen unsere Ergebnisse messbar und greifbar machen. Qualitätsmanagement ist wichtiger Teil unserer Unternehmenskultur.

Qualitätsmanagement des Städtischen Klinikum München

Wir möchten besser werden. Ihre Hinweise begreifen wir als Chance und sind für Ihre wertvollen Rückmeldungen dankbar. Ihre Meinung ist uns wichtig - bitte teilen Sie Ihre Erfahrungen mit uns!

Meine Erfahrung mit dem StKM

Wir fragen regelmäßig unsere Patientinnen und Patienten wie zufrieden sie mit uns sind. Auch liegen in jeder Patientenmappe Rückmeldekarten aus.

Patientenzufriedenheit am Klinikum München

Unabhängige Prüfer bescheinigen regelmäßig nicht nur die hohe medizinische und pflegerische Qualität des Städtischen Klinikums München.

Zertifizierungen der Städtischen Kliniken

Organisation und Medizin der Kompetenz-Zentren werden eng überwacht - und oft durch Fachgesellschaften zertifiziert. So wird eine verlässlich hohe Therapiequalität erreicht - gleichbleibend für alle Patienten.

Medizinische Spezialzentren in München

Hygiene und Infektionsprävention sind von elementarer Bedeutung. Über Richtlinien und Verordnungen hinaus sind wir in vielen Hygiene-Projekten engagiert.

Klinikhygiene und Infektionsvermeidung am Klinikum München

Die jährlich erscheinenden Qualitätsberichte geben einen systematischen Überblick über die Leistungen unserer Krankenhäuser.

Qualitätsberichte §137 für die Städtisches Klinikum München GmbH