Mammographie

Ein Schwerpunkt unserer Abteilung liegt in der Mammadiagnostik.  Über den Sinn der Vorsorgemammographie bzw. den Einsatz sonstiger Verfahren wie z.B. der Sonographie werden z. T. sehr widersprüchliche Aussagen unter anderem auch in nicht medizinischen Zeitschriften geäußert. Die folgende Darstellung soll Ihnen einen Überblick verschaffen und Ihnen die Möglichkeit geben, sich ein eigenes Urteil über den Wert der unterschiedlichen Verfahren zu machen.

Warum ist eine Brustkrebsfrüherkennung wichtig?

Brustkrebs (das Mammakarzinom)  ist der häufigste bösartige Tumor und die häufigste Krebstodesart der Frau. Statistisch erkrankt ca. jede 12. Frau im Laufe ihres Lebens (zwischen 40 und 80 Jahren) daran. In der Bundesrepublik werden aktuell jährlich ca. 45 000 Neuerkrankungen diagnostiziert. Brustkrebs ist, sofern er frühzeitig in einem kleinen Tumorstadium erkannt wird, heilbar. Bei großen Mammakarzinomen ist trotz einer verbesserten operativen und medikamentösen Therapie insbesondere wenn bereits Krebsabsiedelungen in den Lymphknoten bzw. in anderen Organen wie der Lunge, der Leber oder der Knochen (Metastasen) vorliegen, zwar häufig eine Verlängerung der Überlebenszeit, aber nicht mehr eine Heilung von dem Krebsleiden möglich. Aktuell ist die frühzeitige Erkennung von Brustkrebs die einzige Möglichkeit, die Sterblichkeit an dieser Erkrankung zu verbessern. Aus diesem Grunde sind Verfahren zu frühzeitigen Erkennung von Brustkrebs wichtig. 

Welche diagnostischen Verfahren werden angewandt?

Folgende Verfahren kommen zum Einsatz:

  • die Tastuntersuchung (klinische Untersuchung beider Brüste)
  • die Mammographie
  • der Ultraschall

Diese drei Verfahren sind die wichtigsten Verfahren für die Brustkrebsfrüherkennung. Alle anderen Verfahren wie die Kernspintomographie der Brust oder die Biopsie (z.B. Feinnadelpunktion, Stanzbiopsie, stereotaktische Vakuumstanzbiopsie) kommen dann zum Einsatz, wenn mittels der drei erstgenannten Verfahren keine eindeutige Diagnose möglich ist. 

Weitere Verfahren wie z.B.

  • die Szintigraphie
  • die Positronen-Emissionstomographie (PET)
  • die Thermographie oder
  • die Elastographie

spielen bei der Brustkrebsfrüherkennung keine nennenswerte Rolle, da sie entweder bezüglich der Erkennbarkeit (Sensitivität) bzw. Differenzierbarkeit (Spezifität) von Brusttumoren den etablierten oben genannten Verfahren unterlegen sind oder weil sie aktuell noch Gegenstand klinischer Forschung sind.

Welchen Sinn hat die klinische Untersuchung (Palpation)?

Die klinische Untersuchung umfasst die gründliche Tastuntersuchung beider Brüste sowie der Lymphknotenstationen in den Achseln und oberhalb des Schlüsselbeins. Sie soll Knoten in der Brust ertasten und dabei gutartige knotige Veränderungen (z.B. mastopathische Knoten, Zysten oder Fibroadenome) von bösartigen Tumoren differenzieren. Ferner sollen vergrößerte Lymphknoten ertastet werden, da diese ein Hinweis auf das Vorliegen von Brustkrebs sein können.

Welche Grenzen hat die klinische Untersuchung?

Die Erkennung von Brustkrebs durch die Tastuntersuchung ist umso ungünstiger, je größer die Brüste sind oder je knotiger das normale Drüsengewebe ist. Knoten, die sehr zentral in der Brust oder brustwandnahe liegen, können häufig nicht ertastet werden. Selbst unter günstigen Bedingungen bei normal großer Brust sind allenfalls Veränderungen zwischen 10 und 20 mm Größe feststellbar. Getastete Knoten sind aber häufig größer. Bei einer Tumorgröße von über 2 cm ist von einem häufigeren axillären Lymphknotenbefall auszugehen als bei mammographisch entdeckten Frühbefunden.

Hieraus resultiert eine schlechtere Prognose für den Krankheitsverlauf. Aufgrund von klinischen Studienergebnissen ist die Tastuntersuchung der Brust zur alleinigen Brustkrebsfrüherkennung nicht ausreichend. Die Daten zur Erkennbarkeit von Brustkrebs schwanken in den unterschiedlichen Studien zwischen 28 und 70%, d.h. 30 bis 72 von 100 Mammakarzinomen sind nicht tastbar. Die prognostisch günstigen Vorstadien von Brustkrebs (in situ Karzinome) sind grundsätzlich nicht tastbar sondern nur mammographisch erkennbar.

Welchen Sinn hat die Mammographie?

Die mammographische Diagnostik beruht auf dem Nachweis einer asymmetrischen Verdichtung im Vergleich zur Gegenseite bzw. in der Erkennung von gruppierten Mikrokalzifikationen (Bild wie Salz- und Pfefferkörnchen auf einem Blatt Papier). Brustkrebs kann sich entweder durch eine asymmetrische, sternförmige Verdichtung, durch gruppierte Mikrokalzifikationen oder aber durch beides nachweisen lassen. Die Mammographie ist z. Z. die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen (in situ-Karzinome) oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode. Studien zeigen, dass mit der Einführung einer Screeningmammographie als Röntgenreihenuntersuchung eine Verminderung der altersabhängigen Brustkrebssterblichkeit um 20 bis 40% möglich ist. Aufgrund dieser Studien ist eine Wirksamkeit der Früherkennungsmammographie für Frauen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr, neuerdings auch zwischen dem 40. und 50 Lebensjahr belegt.

Welche Grenzen hat die Mammographie?

Die Aussagekraft der Mammographie ist insbesondere bei sehr jungen Frauen, bei denen das Drüsengewebe noch sehr dicht ist oder bei Frauen, die starke sog. mastopathische Veränderungen aufweisen, eingeschränkt. Allgemein kann gelten, dass die Sensitivität der Mammographie umso höher ist, je stärker sich das Brustdrüsengewebe bereits zurückgebildet hat und von Fettgewebe ersetzt wird.

Wie hoch ist die Strahlenbelastung?

Die Strahlenbelastung wird mit ca. 1,0 bis 1,5 mSv pro Aufnahme angegeben.

Kann die diagnostische Mammographie Brustkrebsauslöser sein?

Dazu gibt es bisher keine klaren Aussagen. Eine der wichtigsten Studien, die Informationen über die Häufigkeit von strahlenbedingtem Brustkrebs liefern, ist die Untersuchung der Überlebenden der Atombombenexplosion von Hiroshima und Nagasaki. Die Untersuchungen zeigten, dass Frauen, die eine hohe Strahlenexposition erhalten hatten, statistisch signifikant häufiger an Brustkrebs erkrankten. Die gesonderte Betrachtung der Daten im Niedrigdosisbereich, wie sie in der Röntgendiagnostik z.B. bei der Mammographie verwandt werden, kann jedoch keine Aussage über das Risiko liefern. Die Messwerte zeigten hier keine statistisch signifikante Erhöhung. Wägt man den Nutzen der Mammographie bei der hohen Erkrankungswahrscheinlichkeit der Frauen von 12% im Laufe ihres Lebens gegen einen möglichen Schaden durch die Vorsorgemammographie ab, so überwiegt der Nutzen eindeutig das Risiko um ein Vielfaches.

Aufgaben und Möglichkeiten im Überblick

  • Tumorfrüherkennung
  • Abklärung von auffälligen Mammabefunden
  • Nachsorge nach Brustkrebserkrankungen
  • präoperative sterotaktische Nadelmarkierungen von verdächtigen Befunden
  • sonographisch gezielte Nadelbiopsie
  • sterotaktisch gezielte Nadelbiopsie
  • Milchgangsdarstellung (Galaktographie)

Welche Bedeutung hat die Sonographie?

Der Ultraschall hat sich in den vergangenen Jahren als Methode zur Abklärung von Tastbefunden, unklaren mammographischen Verdichtungen und zur sicheren Diagnostik von Zysten etabliert. Folgende Indikationen wurden erarbeitet:

Die Diagnose der einfachen Zyste.

  • Die Abklärung mammographischer Herdbefunde, die teilweise oder auch vollständig durch mammographisch dichte Gewebestrukturen überlagert werden.
  • Die Abklärung unklarer Tastbefunde, die mammographisch kein eindeutiges Ergebnis ergeben.
  • Die Abklärung von Tastbefunden bei jungen Frauen (z.B. in der Schwangerschaft oder während des Stillens).

Die Sonographie wird häufig als Zusatzverfahren nach erfolgter klinischer Untersuchung und Mammographie durchgeführt, da sie ein optimales ergänzendes Verfahren zur Mammographie ist: Gerade bei dichtem Gewebe, bei dem die Sensitivität der Mammographie eingeschränkt ist, ist die sonographische Beurteilbarkeit häufig sehr gut. Umgekehrt ist bei fortschreitender fettgewebiger Durchsetzung des Drüsengewebes die sonographische Beurteilbarkeit häufig erschwert - hier ist die Mammographie eindeutig überlegen.

Welche Grenzen hat die Sonographie?

Die Sonographie hat im Vergleich zur Mammographie als alleiniges Verfahren eine deutlich schlechtere Sensitivität als die Mammographie. Sie beträgt ca. 60 bis 70%. Zudem sind Mikrokalzifikationen sonographisch nicht erkennbar. Damit entgeht insbesondere das prognostisch günstige in situ-Karzinom der sonographischen Diagnostik. Die Sonographie hat daher keinen Stellenwert als primäre Früherkennungsmethode.

In welchem zeitlichen Abstand ist die Brustkrebsfrüherkennung sinnvoll?

Im allgemeinen wird folgendes empfohlen:

  • Eine Basismammographie mit 35 Jahren.
  • Ab 40 Jahren Untersuchungsintervalle in 1 bis 2 Jahren.

Der optimale Effekt der Vorsorgemammographie wird bei einem Intervall von einem Jahr angegeben. So hat kürzlich die American Cancer Society die Einführung des jährlichen Screenings ab 40 Jahren beschlossen.

Jede Mammographie sollte mit einer ärztlich-klinischen Untersuchung und ggf. mit einer Sonographie aus o. g. Gründen kombiniert werden.

Wann sind weitere Verfahren sinnvoll?

Die MR-Mammographie (Mamma-MRT, Kernspintomographie der Brust)

Die MR-Mammographie ist ein Schnittbildverfahren, das ohne Röntgenstrahlen auskommt. 

Das diagnostische Grundprinzip beruht auf der Tatsache, dass Mammakarzinome gut durchblutet sind und damit das Kontrastmittel, das bei der Untersuchung gespritzt wird, aufnehmen. 

Gutartige Knoten nehmen zeitlich verzögert und kontinuierlich Kontrastmittel auf. Bösartige Knoten nehmen sehr rasch Kontrastmittel auf und speichern es für eine gewisse Zeit. Dies bedeutet, dass für die Untersuchung zunächst Aufnahmen beider Brüste vor Kontrastmittelgabe sowie über einen Zeitraum von 8 bis 10 Minuten zusätzliche Aufnahmen nach Kontrastmittelinjektion durchgeführt werden. Die Mamma-MRT hat im Vergleich zu den anderen bildgebenden Verfahren die höchste Sensitivität für die Erkennung von Brustkrebs von ca. 85 bis 90%.

Welche Grenzen hat die Mamma-MRT?

Die Unterscheidung von gutartigen und bösartigen Tumoren ist MR-tomographisch schwieriger und unter konkurrierender Betrachtung schlechter möglich als mit der Mammographie. Zudem ist das Verfahren nicht in der Lage, Mikrokalzifikationen darzustellen. Die Diagnostik von in situ-Karzinomen ist damit nur eingeschränkt möglich. Aus diesem Grunde kann die MRT die Mammographie nicht ersetzen.

Welche medizinischen Gründe gibt es für die Mamma-MRT? 

  1. Ausschluss bzw. Nachweis eines Rezidivs nach Mammakarzinom.
  2. Nachweis oder Ausschluss eines Mammakarzinoms bei Frauen, die aufgrund einer familiären genetischen Disposition ein hohes Risiko haben, Brustkrebs zu entwickeln.
  3. Nachweis eines Mammakarzinoms bei dem Vorliegen von axillären Lymphknotenmetastasen bei unauffälliger Mammographie und Sonographie.
  4. Lokales Staging bei histologisch nachgewiesenem Mammakarzinom zum Ausschluß mehrerer Tumorknoten (Ausschluss Multizentrizität).

Wann werden Stanz- und Punktionstechniken angewandt?

Stanz- und Punktionstechniken stehen zur Verfügung für die Sicherung von vermuteten Mammakarzinomen (z.B. zur OP-Vorbereitung) Sog. minimal invasive Abklärung unklarer Befunde.

Die Punktion erfolgt häufig unter sonographischer Kontrolle. Bei nicht tastbaren Befunden wird die sog. Stereotaxie oder Sonographie verwendet. Die MR-tomographische Punktion wird an einzelnen Zentren wie im Klinikum Neuperlach durchgeführt.

Wo kann ich mich weiter im Internet informieren?

Leitlinien der Deutschen Röntgengesellschaft bzw. der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): uni-duesseldorf

Wichtigste Untersuchungen und Behandlungen im Überblick